Crohn's Disease: current state of biological therapy / Doença de Crohn: estado atual da terapia biológica

The inflammatory bowel diseases (IBD) are defined as nonspecific chronic intestinal inflammations with possible systemic involvement. IBD have unknown etiology. The inflammatory process is complex and heterogeneous, both as to the characterization of the disease that affects the digestive tract, without an intelligible pattern of revelation and balance, and in its different systemic damages when including the extensive and severe extraintestinal symptoms. Aparently, the natural history of the disease is irregular in relation to the offending agent system and the attacked system, both in the intestinal and extraintestinal teguments. Isolated aspects showing irregularity in this balance gives us the notion that IBD, especially Crohn's disease, can be caused by the stimulation of an immune response caused by damaging agents (intestinal bacteria), but mediated by inadequate genetic factors, whose expressions determine different individual susceptibilities. These observations have been shown in genetic studies that emphasize the importance of pathological interaction between host and bacteria subsidized by a genomic region that contains genes producing proteins (NOD2 - nucleotide-binding oligomerization domain containing 2) participating in an enhanced defense response by the tissue. Increased numbers and the activation of these cells in the intestinal mucosa elevate local levels of tumor necrosis factor α (TNF-α), interleukin-1ß, interferon-γ, and cytokines of the interleukin-23-Th17 pathway. So, it can be assumed that the susceptibility, which is a result of genetic alterations, is connected to an exaggerated response in the pro-inflammatory phase because of a dysfunction in the intestinal immune system. The identification of tumor necrosis factor (TNF-α) as the active element in the pro-inflammatory inadequate response gave rise to the heightened production of biological substances that could block TNF-α, at different levels, opening a large field of view to new treatment of IBD. (AU)

As doenças intestinais inflamatórias (DII), definidas como inflamação crônica inespecífica dos intestinos, com eventual comprometimento sistêmico, são de etiologia desconhecida. O processo inflamatório é complexo e heterogêneo, tanto na caracterização da doença que atinge o trato digestório, onde não obedece a um padrão inteligível de revelação e de equilíbrio, como em seus variados danos sistêmicos, quando englobam os extensos e graves sintomas extraintestinais. Tudo indica que, na história natural da doença, há uma notável irregularidade entre agente agressor e sistema agredido, tanto a nível intestinal, como nos tegumentos extraintestinais. Aspectos isolados ou de conjunto que denotam irregularidade nesse equilíbrio dão-nos a noção de que as DII, sobretudo a doença de Crohn, podem ser originadas pela estimulação de uma resposta imune, provocada por agentes agressores (bactérias intestinais, por exemplo), mas mediadas de forma inadequada por fatores genéticos, cujas expressões determinam diferentes susceptibilidades individuais. Essas observações têm sido realçadas em estudos genéticos, que destacam a importância da interação patológica entre hospedeiro e bactéria, subsidiados por uma região genômica que contém genes produtores de proteínas (proteína de dois domínios de oligomerização de nucleotídeos - NOD2), com participação na resposta de defesa tecidual pela sinalização da ativação do sistema de resposta imune; por genes autofágicos e por vias de reações com componentes de interleucinas-23 com a concorrência de linfócitos-T (Th-17). Nessas condições, o que pode ser suposto é que a susceptibilidade, que decorre de alterações gênicas, esteja ligada a uma exagerada resposta na fase pró-inflamatória, decorrente de uma disfunção do sistema imune intestinal. A identificação do fator de necrose tumoral (TNF-α) como o elemento ativo na resposta pró-inflamatória inadequada e exacerbada ensejou a produção de substâncias biológicas que fossem capazes de bloquear o TNF-α, em diferentes níveis, abrindo um campo grande de perspectiva para novo tipo de tratamento das DII. (AU)

Complicações pós-operatórias das anastomoses colorretais / Post-surgical complications of the colorectal anastomosis

As complicações da terapêutica das doenças colorretais que envolvem ressecções e anastomoses não são raras e, frequentemente, são graves. Possuem extensões mórbidas variáveis que prolongam o período de internação hospitalar, aumentam substancialmente o custo do tratamento, perpetuam sequelas funcionais e contribuem para indesejável índice de mortalidade. As mais temíveis complicações são: a infecção e a deiscência da anastomose. Esta quase sempre é a causa mais nefasta da infecção e se expressa como infecção profunda. A deiscência da anastomose tem definição, incidência, etiologia e fatores de riscos como alvos de controvertidas opiniões, o que torna difícil a elaboração de esquemas profiláticos e planejamentos terapêuticos universais. Sua consequência mais grave é a peritonite generalizada que culmina com a sepse. As complicações menores, menos frequentes, são: hemorragia anastomótica, estenose e fístula. Aquela, às vezes, tem solução espontânea, mas pode eventualmente necessitar de procedimentos terapêuticos agressivos; a estenose, em geral associada a fatores que determinam a deiscência tais como a isquemia e a imperfeição técnica, na maioria das vezes, pode ser tratada de forma conservadora, mesmo que intervencionista, com o uso de dilatadores rígidos ou plásticos. Outras vezes, no entanto, pode exigir a abordagem cirúrgica, com a desvantagem do aumento da morbidade, principalmente nos casos em que o segmento precisa ser ressecado e a anastomose refeita. A última, com gravidade variável, é, no entanto, alvo de manipulação conservadora, mas às vezes envolve meios complexos de terapêutica com resultados que nem sempre são coroados de sucesso. No presente manuscrito, pretende-se dar uma visão geral dessas complicações, suas causas, evoluções, diagnósticos e tratamentos.

Complications of colorectal diseases management that involve resections and anastomosis are not rare; they are frequently severe. With morbid variable extensions, they extend the period of hospital, considerablyincrease the treatment cost, perpetuate functional sequels, and contribute to undesirable high rate mortality. The most frightening complication is the anastomosis dehiscence, whose definition, incidence, etiology, and factors of risks are targets of controversial opinions, causing difficulty to prepare preventive universal schemes. The most severe consequence of the anastomosis leakage is the generalized peritonitis, culminating in the sepsis that is the primary cause of surgically related mortality. The least and less frequent complications are the anastomotic hemorrhage, stenosis, and fistula. The anastomotic hemorrhage, fistula and stenosis most times, can be treated as a nonsurgical form. This manuscript was intended by to provide a general view of these complications, their causes, evolutions, diagnoses, and treatments.

Instrumentação anal erótica: um problema médico-cirúrgico / Anal erotic instrumentation: a medical problem

A inclusão do ânus na esfera sexual e a utilização de objetos fálicos para prática auto-erótica, descrito na literatura médica desde o século 16, é freqüente na sociedade moderna. O problema social traz consigo, além do aspecto curioso, o risco de lesões ano-retais traumáticas de graves repercussões. Nesse artigo destacamos esses aspectos, reunindo 20 pacientes do sexo masculino, dos quais 6 (30 por cento) foram atendidos com o objeto retido no reto, e 14 (70 por cento) com lesão ano-retal ocorrida durante a prática erótica e provocada pelo corpo fálico. Dentre os pacientes com lesão ano-retal, 10 (71,4 por cento) estavam com o reto perfurado. As lesões ano-retais foram tratadas cirurgicamente, e 7 desses pacientes (50 por cento) evoluíram com complicações que incluem 2 óbitos (20 por cento entre os que tinham perfuração do reto), o que representa para o grupo todo o índice de 10,5 por cento de mortalidade. A prática do erotismo anal com emprego de objetos fálicos, pelo alto índice de morbi-mortalidade, constitui-se em grave problema médico cirúrgico.

Anorectal injuries and colorectal foreign bodies due to anal erotic instrumentation or transanal autoerotism are a common fact of modern homosexual relationship making both a social and surgical problem. Severe anorectal injuries caused by foreign bodies during sexual practice and sexual autostimulation are reported occuring in 20 male patients. These patients are allocated in two different groups. Group 1: patients referred to the hospital with retained like-penis rectal foreign body without anorectal lesions(30 percent). Group 2: patients admitted to the hospital with anorectal lesions (70 percent) due to foreign body inserted into the rectum for sexual stimulation. Among them, 10 patients (71,4 percent) had rectal perforation. Fifty per cent exhibited several complications following surgical management of injuries. Among patients of the group 2 there were 20 percent of mortality. We emphasize the severity of such lesions and claim for judicious assessment of those patients.

Síndrome do ceco móvel e as doenças gastrintestinais funcionais / Mobile cecum sindrome and the functional gastrointestinal illnesses

O ceco móvel é uma variação anatômica embriológica do ceco e cólon ascendente resultante da descida incompleta desses segmentos do intestino grosso e da não fixação no peritônio da goteira parieto-cólica direita. A falta dessa fusão permite movimentação do ceco e/ou do cólon ascendente, facilitando a torção sobre seu eixo longitudinal ou a dobra medial do ceco sobre si, ficando encostado com sua borda medial à borda medial do cólon ascendente. Esse fato causa sintomas intermitentes de obstrução parcial do intestino ou, no caso de torção completa (volvo), de obstrução aguda com possível necrose do segmento envolvido. A anormalidade embriológica tem alta incidência (10 a 30 por cento na população), contudo só tem sido mencionada por ocasião da torção completa, inadequadamente denominada de volvo do ceco-ascendente, em geral com necrose cecal. Dessa forma, a ocorrência não é das mais comuns e está citada entre as causas de obstrução intestinal aguda, perfazendo, nos adultos e nas crianças, menos do que 2 por cento de todos os casos de obstruções intestinais, mas com a importância de destaque por causa do alto índice de morbi-mortalidade entre os pacientes afetados. O objetivo foi apresentar o ceco móvel como causa de dor abdominal intermitente, distensão, empachamento e cólica de origens obscuras em pessoas de aparência saudável, mas com uma longa história de distúrbios gastrintestinais funcionais, associados à constipação e/ou diarréia, portanto, com um quadro sintomatológico sobreponível ao da síndrome do cólon irritável. Além disso, propomos um marcador anatômico para a síndrome do cólon irritável, seja o subtipo com constipação predominante, seja o da diarréia predominante ou a forma em que há alternância entre constipação e diarréia e a possibilidade de alívio daqueles sintomas com a cecopexia.

Functional gastrointestinal (FGI) disorders are chronic or periodic conditions characterized by several symptoms whose structural and biochemical causes have not been determined. Indeed, although (FGI) disorders affect millions of people of all ages, their pathophysiological mechanisms are still unclear, so that no pathological conditions have been proven to be related to this kind of illness, nor biological markers have been found to identify their sufferers. Irritable bowel syndrome (IBS) has been shown to be one of the most common FGI illnesses. IBS is characterized by abdominal discomfort or pain and it has at least two of the following three features: pain relieved by bowel movements, more frequent stools with the onset of pain, and looser stools at the onset of pain - with no resultant inflammatory, metabolic or structural abnormalities. Since IBS diagnosis is fundamentally based on the description of symptoms reported by patients, it has been considered to be an exclusion diagnosis, despite the attempt to establish a connection between the origin of the illness and disorders caused by physical or sexual abuse or even by psychological disturbances. Although biochemical and hormone dosages have been performed in routine blood test for IBS, a precise biochemical marker has not been identified. Nevertheless, when the patients of this study were assessed by means of contrast intestinal radiography so as to observe topographic alterations in the cecum, it was possible to detect a mobile cecum in all of them. Would this be a coincident factor or could the mobile cecum - a widespread but misdiagnosed illness- explain the irritable bowel syndrome? The results of our study provide evidence that the majority of patients diagnosed as having IBS do not actually suffer from such illness, but rather from the mobile cecum syndrome.

Radioterapia: lesões inflamatórias e funcionais de órgãos pélvicos / Radiotherapy: inflammatory and functional lesions of pelvic organs

A radioterapia pélvica tem sido cada vez mais indicada, em doses crescentes,como coadjuvante no tratamento das neoplasias pélvicas, com resultados cada vez melhores, mas com efeitos colaterais significativos. O advento da radioterapia tridimensional conformal estabelece um método que permite a mais precisa seleção de direção e de intensidade de raios emitidos para alvos pontuais, objetivando quase que exclusivamente o tumor, com a conseqüente preservação dos tecidos vizinhos, portanto com maior efetividade e com o mínimo de efeitos colaterais crônicos e insolúveis. Essas são as possibilidades teóricas que precisam ser comprovadas na prática.Elas envolvem um campo de observação cujos resultados reais tem sido subestimados, principalmente quando referidos a efeitos adversos. Esses não se limitam exclusivamente às mucosites, mas, também, a aspectos funcionais envolvendo incapacidades que vão, quando se trata do reto, além do que sempre foi atribuído à suposta síndrome da ressecção anterior 58, para abranger danos diretos da radiação sobre os complexos esfincterianos e os nervos dos plexos lombo-sacrais 21,22,59-63. Por enquanto, seja para o câncer de reto, para o câncer ginecológico e para o câncer de próstata, somos conclamados a investir no modelo mais preventivo do que curativo, ainda que o preventivo signifique apenas a mais precoce ação, pois para essas doenças de altas incidências e mortalidades "prevenir" no sentido de ação mais precoce é, sem dúvida, bem melhor que remediar, principalmente quando se faz uso das terapias neo-adjuvantes que poderiam ser dispensadas, em casos selecionados, para não somar ao desconforto emocional do portador do câncer todas as impossibilidades das iatrogenias inerentes ao tratamento que objetiva a cura. Assim, precisamos encontrar os fatores preditivos que nos permitam escolher os pacientes com probabilidade de cura apenas com o tratamento cirúrgico, para que eles fiquem livres da radioterapia e, por outro lado, buscar o...

Radiotherapy reducing local failure rates and improving overall survival has a favorable impact on the primary treatment of rectal cancer. However, radiation as an adjuvant therapy for that purpose and other pelvic malignances has been shown to increase long-term morbidity causing severe rectal or vesical mucositis, sometimes stenosis, undistensibler rectum with reduced capacity and/or anorectal dysfunction due lombosacralneuropathy with physiologic changes whose interaction remains poorly understood 60,63. Those iatrogenic outcomes stress the need for finding predictive factors for local recurrence to exclude patients with very high probability for cure with surgery alone and to use optimized radiation techniques22,64.

Avaliação médica: o consumo na medicina e a mercantilização da saúde / Medical evaluation: the consumption in the medicine and the health commercialization

Introdução: a saúde vem sendo ameaçada pela colonização empresarial do médico que, iniciada dentro da Universidade, prolonga-se no ambiente de trabalho. Essa ação tem origem no ensino defasado da realidade científica e na asserção de tendências individualistas que expressam opiniões isoladas e não abalizadas, em geral induzidas pelas propagandas e investigações encomendadas para agitar o mercado no uso de aparelhos e produtos médico-farmacêuticos. Objetivo: usar o ponto de vista do Cirurgião Geral e do Coloproctologista para comentar a mercantilização da saúde e a maneira como a Instituição Industrial, usando a empresa médica, age e modifica a ação do médico, contribuindo para o alto custo da Medicina. Material e método: as bases serão os exames laboratoriais e as avaliações cardiovasculares pré-operatórias de rotina, usados para operações não cardíacas em pacientes cardiopatas. O material e o conteúdo para discussão foram extraídos do livro de Ivan Illich1, do artigo de atualização de Coelho e col.2, do modelo proposto na Cleveland Clinic3 sobre avaliação pré-operatória e das normas estabelecidas pelo American College of Cardiology e pela American Heart Association4 para a orientação de avaliação médica mínima, necessária e suficiente, de pacientes cardiopatas, quando candidatos a tratamento cirúrgico de doenças em outros órgãos.

Alteração congênita de fixação do segmento ceco-ascendente dá sintomas iguais aos da síndrome do cólon irritável / Congenital alteration of setting of the segment mobile cecum gives equal symptoms to the ones of the irritable bowel syndrome

Objetivo: uma variação anatômica do ceco-ascendente (CID-10 Q43,3) pode ser a causa dos sintomas referidos pela maioria, se não pela totalidade dos pacientes definidos como portadores da síndrome de cólon irritável nas formas com constipação predominante, diarréia predominante ou dos que têm constipação e diarréia, associados. O objetivo desse estudo foi avaliar o resultado da cecopexia como método de tratamento de pacientes com síndrome do cólon irritável. Pacientes e métodos: de março de 1994 a outubro de 2005, 80 pacientes (71 mulheres e 9 homens) com idade de 37,5anos (variando 3 a 72) atendidos em Clinicas Privadas receberam o diagnóstico clínico de ceco móvel; 65 pacientes (81,3por cento) vinham sendo acompanhados e medicados como se fossem doentes com síndrome de cólon irritável. Quinze tinham outras doenças: 4(5por cento) eram tratados por desordens ginecológicas, 3(3,8por cento) por doença intestinal inflamatória, 2(2,5por cento) por colecistopatia calculosa, 2(2,5por cento) por doença diverticular, e os 4 restantes(5por cento), por causa de apendice, megacolon, giardíase e dor abdominal não específica. Todos os pacientes desta série foram programads para cecopexia. Cinqüenta e nove foram operados, 6 aguardam oportunidade para a operação e 15 recusaram o tratamento cirúrgico. Resultados: os 59 pacientes operados (cecopexia) estão sendo seguidos desde 2 até 138 meses (média de 25 meses) e estão assintomáticos. Os pacientes não operados estão, da mesma forma, sendo acompanhados desde 4 até 128 meses (média de 25 meses); esses apresentam os mesmos sintomas que motivaram a primeira consulta. Conclusão: nós temos proposto a investigação topográfica do ceco-ascendente para todos os pacientes com diagnóstico de síndrome de intestino irritável, bem como para aqueles em que a síndrome do cólon irritável não foi usada como a doença que explicaria ou seria a causa para os sintomas e sinais crônicos associados, tais como: desconforto abdominal, dor abdominal, distensão, plenitude, cólica, constipação, constipação e diarréia, diarréia e dispareunia. Os pacientes com a síndrome do cólon irritável ou aqueles com as referidas queixas e com ceco móvel foram operados e ficaram curados.

Prolapso do reto: aspectos clínicos e cirúrgicos / Rectal prolapse: clinical and surgical aspects

O prolapso retal é um transtorno da estática do reto e se manifesta pela invaginação oculta ou visível, quando há saída de segmento variável do reto pelo ânus. Trata-se de uma anomalia relativamente incomum, incapacitante e de etiologia pouco conhecida, para que concorre uma multiplicidade de fatores de diferentes patogenias. É mais freqüente na mulher idosa, com pico acima dos 60 anos de idade, mas pode ser visto na criança, mais comum nos meninos que nas meninas e nos adultos do sexo masculino, com distribuição semelhante em diferentes faixas etárias, em geral mais jovens que nas mulheres. O tratamento é invariavelmente cirúrgico e, para tanto, dispomos de mais de uma centena de técnicas que objetivam corrigir o prolapso e restaurar a função anorretal. Essas técnicas podem ser divididas em dois principais grupos de procedimentos mais usados: os primeiros são aqueles que abordam o problema por via perineal e, os segundos, em que a abordagem é feita por via abdominal, seja por meio das laparotomias ou das vídeos-laparoscopias, envolvendo operações de maior ou menor liberação e fixação do reto, com ou sem a retossigmoidectomia complementar. A multiplicidade de procedimentos cirúrgicos atesta o fato de que nenhum deles satisfaz plenamente.

Fatores de riscos associados às complicações cirúrgicas em operações de ressecções e anastomoses do intestino grosso sem o preparo mecânico: estudo da incidência de infecção e deiscência da anastomose / Factors of risks associates to the surgical complications in operations of resection and anastomosis of the thick intestine without the mechanical preparation: study of the infection incidence and anastomosis dehiscence

Introdução:o preparo intestinal mecânico com o propósito de diminuir os índices de complicações pós-operatórias em operações colorretais ou minimizar a gravidade das ocorrências,principalmente das deiscências das anastomoses,tende apenas a ocupar um lugar na história da Coloproctologia,apesar da persistência de grande nº dos adeptos dessa antiga e intocável prática.O propósito desse estudo foi determinar os fatores riscos para deiscência da anastomose e para a incidência de infecção da ferida,após operações de ressecções e imediatas anastomoses com o reto ou qualquer outro segmento do intestino grosso,em pacientes operados sem o preparo intestinal mecânico.Estudo prospectivo não casualizado envolvendo 390 pacientes,dos quais 229 foram operados em um hospital universitário(de janeiro 1991 a dezembro 1994)e 153,num hospital privado(de janeiro 1994 a agosto 2004).8 pacientes foram excluídos por terem sido submetidos à amputação abdominoperineal do reto.Os 382 pacientes restantes foram divididos em 4 grupos de acordo com o tipo de antibiótico usado na profilaxia da infecção operatória.Dados demográficos(sexo,peso,altura,idade),clínicos,laboratoriais(hemoglobina,albumina),período pré-operatório de permanência hospitalar,aspectos mórbidos de base(doença que motivou o tratamento cirúrgico)ou associados(co-morbidade),tipos de operações,duração do ato operatório,local da anastomose,operações associadas, colostomia prévia,bem como as complicações decorrentes do ato operatório e o tempo total de permanência no hospital foram anotados em um banco de dados("Dbase for Windows,versão 5.0-Borland International,Inc.")depois recuperados,processados e analisados por meio do programa Epi Info 2002,versão 3.2.2(Centers for Disease Control and Prevention).Resultados:250 pacientes(65,5por cento)tinham 375 fatores associados,considerados de riscos para complicações pós-operatórias 148 tinham uma associação, 70 tinham 2 e 23 tinham 3.Os outros 132 tinham apenas a doença alvo do tratamento cirúrgico.Foram identificados 43 pacientes...Conclusão:os diferentes fatores relacionados com o paciente que sistematicamente têm sido descritos como preditivos para as complicações pós-operatórias não puderam ser destacados nesse estudo.Os únicos fatores significativos para as complicações anotadas foram a altura das anastomoses colorretais(p<0,001),em relação às deiscências das anastomoses;e a duração do ato operatório(p<0,001),em relação às infecções e às deiscências das anastomoses.

Constipação intestinal / Chronic intestinal constipation

A constipação intestinal crônica e a síndrome do cólon irritável são duas doenças comuns e das mais freqüentes vistas nos consultórios médicos, principalmente atingindo a população feminina. A primeira, na grande maioria das vezes, pode ser considerada como conseqüente ao aprendizado quando fatores sócio-culturais exercem forte direcionamento, mas que também se associa a uma grande variedade de distúrbios intestinais intrínsecos, bem como aos fatores externos iatrogênicos. A síndrome do cólon irritável é doença do tubo digestivo de caráter funcional, como o é a constipação, mas com bases fisiopatológicas muito diferentes e pouco conhecidas em que os elementos destacados são a motilidade alterada, a sensação visceral anormal, a evacuação incompleta, dores e distensão abdominal, todos entrelaçados por fatores psicossociais de tal complexidade que inclui até os que resultam de experiências decorrentes das agressões sexuais46. Essas duas doenças se sobrepõem em alguns aspectos, mormente quando o sintoma predominante na síndrome do cólon irritável é a constipação, situação em que as duas moléstias se confundem e embaraçam o médico. Diante dessas circunstâncias, as investigações tornam-se múltiplas, invasivas e sofisticadas,em geral,proibitivas pela onerosidade e pelo impacto socioeconômico causado. As recomendações da Associação Americana de Gastrenterologia2 que visam solucionar esses problemas estão relacionadas : (1) a abordagens diagnósticas mais racionais e, se possível, menos invasivas; (2) a esquemas terapêuticos mais racionais e mais eficazes objetivando melhorar a qualidade de vida, mas que tenham também a seguinte repercussão (3) benefícios envolvendo fatores sociais e econômicos de impacto sobre o sistema de saúde pública.

Melanose coli: causas, efeitos e significados mórbidos / Melanosis coli: causes, effects and morbid meanings

Antigas teorias formuladas para explicar a melanose e depois abandonadas deram lugar às concepções mais atuais a respeito da pigmentação da mucosa cólica. As mais recentes estão centradas em dois fatores: o primeiro diz respeito aos distúrbios das funções intestinais, mormente a constipação e, o segundo, à ingestão crônica de laxantes que, sem dúvida causam danos para as células do epitélio intestinal, cuja intensidade parece ter relação com a maior pigmentação epitelial, reflexo da maior quantidade de lipofucsina fagocitada conseqüente a mais intensa apoptose decorrente do dano celular, podendo estar associada a alterações da musculatura lisa em função de uma miopatia mitocondrial que, diga-se de passagem, não é um aspecto encontrado apenas no intestino grosso, mas em vários outros segmentos do trato digestivo, inclusive no apêndice cecal, lugar em que, na maioria das vezes, esteve associada a doenças dos cólons. Não foram raras as associações feitas entre a melanose (lipofucsinose) e câncer do intestino grosso, mas o prejuízo prevalente que tem sido relacionado ao fenômeno da coloração pardo-acastanhada da mucosa intestinal, decorrente do uso crônico de laxantes antracênicos, são as alterações neurológicas e musculares - nesses casos a melanose é apenas um indicador e não a causa - que perpetuam e agravam a constipação intestinal idiopática.

Estudo comparativo para avaliar a tolerabilidade e segurança da enoxaparina na profilaxia da trombose venosa profunda em pacientes internados em Hospital Universitário e submetidos a operações abdominais e abdômino-pélvicas / Comparative study to evaluate the tolerability and security of the enoxaparin in the prophylaxis of venous thromboembolism in patients interned in University Hospital and submitted the abdominal and abdomino-pelvic operations

A tolerabilidade e a segurança da enoxaparina usada na profilaxia da trombose venosa profunda(TVP)foi avaliada num estudo aberto comparativo que incluiu 97 pacientes de ambos os sexos,com idade variando de 40a86 anos(média= 60,9a),no Grupo Teste(GT)e 30 pacientes,de ambos os sexos com idade variando de 42a80 anos(média=60a),no Grupo Controle(GC),submetidos a operações abdominais e/ou pélvicas de médio e grande porte.A enoxaparina foi aplicada,profilaticamente,via subcutânea,em todos os pacientes do GT,na dose de 20 mg/dia,iniciada duas horas antes do ato operatório e mantida ao longo do pós-operatório,enquanto o paciente esteve acamado,no máximo por 7 dias.Os pacientes do GC,com a mesma técnica usada para os pacientes do GT,receberam injeções subcutâneas de soro fisiológico.A tolerabilidade foi avaliada pela observação de aparecimento ou não de hematomas no local de aplicação do medicamento,comparada com aqueles formados pela simples injeção de soro fisiológico. Quarenta pacientes(41,2por cento)do GT apresentaram hematomas no local da injeção,83por cento deles menor que 1 cm.Cinco pacientes(16,6por cento)do GC apresentaram 7 hematomas no local da aplicação do soro fisiológico(p= 0,025).A segurança foi testada pela avaliação do sangramento ocorrido no intra-operatório e pelas alterações sangüíneas dos valores de hemoglobina e contagem de plaquetas.A perda sangüínea intra-operatória foi semelhante nos dois grupos(p=0,36).Observou-se...do GC.Houve queda significativa da hemoglobina de...e 3ºdia do pós-operatório,entre os pacientes do GT,e de 12,8 g/100 ml para 10,9 g/100 ml,entre os pacientes do GC (p<0,0001).Houve variação significativa no número de plaquetas contadas ao longo do estudo dentre os pacientes do GT(p<0,0001),às custas de elevação ocorrida no 3ºdia do pós-operatório.Entre os pacientes do GC foi observada diminuição do nºde plaquetas contadas no 3ºdia do pós-operatório,com variação não significativa dentro do grupo (p=0,5)As alterações dos valores de hemoglobina e contagem de plaquetas observadas nos pacientes do GT não foram acompanhadas de manifestações clínicas que justificassem observação ou medida terapêutica de qualquer natureza.A enoxaparina foi bem tolerada pelos pacientes,o que ficou evidenciado pela ausência de reações locais ou sistêmicas relevantes e mostrou-se segura,na dose empregada,por não ter provocado eventos adversos que pudessem ter sido atribuídos a seu uso ou que exigissem a suspensão de sua administração profilática.

Síndrome do ceco móvel: mito ou realidade? / Mobile cecum syndrome: myth or reality?

Objetivo: Esse estudo foi desenvolvido para avaliar o efeito da cecopexia no tratamento da dor abdominal intermitente de causa obscura, associada a cólica intestinal, distensão abdominal, constipação e/ou diarréia em pacientes com diagnóstico de síndrome do cólon irritável e com ceco móvel. Pacientes e métodos:No período compreendido entre junho de 1996 e fevereiro de 2004, todos os pacientes atendidos em uma clínica privada com dor abdominal, distensão,cólica, constipação e/ou diarréia de etiologia obscura, mas com diagnóstico prévio de síndrome do cólon irritável ou de outras doenças não confirmadas ou que se confirmadas o tratamento não foi acompanhado de alívio dos sintomas e que, após avaliação clínica, com o diagnóstico provável de ceco móvel, foram selecionados ara o estudo. Trinta e quatro pacientes (8 homens;26 mulheres-idade média de 39,6anos),97por cento com queixa de distensão abdominal, 76por cento com queixa de dor, 50por cento com constipação e 42por cento com diarréia, fazendo parte do grupo de estudo, foram programados para operação eletiva e fixação do ceco móvel, confirmado por exame radiológico em 16 pacientes. Onze pacientes recusaram o tratamento operatório, 4 deles aguardam operação e 19 foram operados. A operação constou da fixação do ceco e o cólon ascendente, quando foi o caso,na goteira parieto-cólica direita, após abertura linear do peritônio parietal para se construir uma "calha" onde foi deitado o segmento móvel do cólon direito e suturado ao folheto superior do peritônio parietal aberto.Resultados:Os dezenove pacientes operados-9 com exame radiológico prévio e 10 sem a radiografia-tinham ceco móvel. Todos estão sendo seguidos há 72 meses (Média de 19meses)sem os sintomas que motivaram o tratamento. Todos os 15 pacientes não operados (7 com exames radiológicos e 8 sem)estão sendo acompanhados há 72 meses (media21meses) com as mesmas queixas que motivaram a primeira consulta. Conclusão:Nessa série de 34 pacientes-79,4por cento dos quais com diagnóstico de síndrome do cólon irritável- 19(56por cento)foram operados para a fixação do ceco móvel e ficaram livres dos sintomas abdominais, o que indica que todos os pacientes com os sintomas abdominais intermitentes aqui referidos e de causa obscura devem ser investigados com a suspeita de ceco móvel e programados para a cecopexia.

Tópicos controversos: mitos em coloproctologia / Controversial topics: myths in coloproctology

A Ciência evolui rapidamente-a Medicina, de forma idêntica, absorve o crescimento científico num evidente esforço de não macular os próprios da ciência pura com os impróprios do consumismo da saúde onde perfilam interesses alheios. Nesse contexto, o rigoroso exercício de vigilância sobre a produção científica põe em evidência tanto os aspectos positivos e não contestáveis dos resultados, como aqueles que se tornam em fontes geradoras de discussões e controvertidas opiniões. Nesses casos, a discussão e a controvérsia têm perfis saudáveis pelos quais se estabelecerão os paradigmas orientadores das soluções dos problemas suscitados. Nesse artigo objetivamos rediscutir três tópicos que despertam interesses gerando opiniões diversas. O primeiro tópico diz respeito ao uso das técnicas vídeo-laparoscópicas para o tratamento do câncer colorretal; o segundo versa sobre a conveniência ou não do preparo intestinal mecânico para as operações cirúrgicas no intestino grosso e o terceiro, sobre o conjunto de procedimentos ligados à arte de operar o megacólon chagásico. O aspecto controverso destacável do primeiro é o "espalhamento" de metástases; do segundo é a suposta proteção conferida pelo preparo intestinal mecânico contra as complicações inerentes às intervenções cirúrgicas no intestino grosso e do terceiro, é a insistente idéia de que o tratamento cirúrgico do megacólon está bem definido, mesmo que orientado para técnicas que foram desenvolvidas para contemplar aspectos fisiopatológicos da doença de Hirschsprüng ou independente do caráter mutilante de algumas delas.

O paciente cirúrgico idoso / The elderly surgical patient

O crescimento populacional dos idosos tem mobilizado interesse entre médicos sanitaristas, clínicos e cirurgiões. O avanço da idade média de sobrevida, em alguns países ultrapassando a marca dos 80 anos, ao lado do progresso das ciências médicas e desenvolvimento tecnológico tem encaminhado número cada vez maior de pacientes para tratamento cirúrgico. O crescimento dos meios técnicos disponíveis de suporte peroperatório e os conhecimentos modernos de prática cirúrgica não têm sido, no entanto, acompanhados de mudanças de critérios nos cuidados médicos pessoais para os pacientes dessa faixa etária, de acordo com as modificações que eles experimentam com o avançar da idade. Superestimando a capacidade do paciente cirúrgico idoso em reagir ao estresse do trauma operatório avolumam-se as iatrogenias que, ao lado das doenças da senectude e da diminuída reserva orgânica, contribuem para morbidade e mortalidade registradas no peroperatório do idoso.

Rubor, calor, tumor e dor e o paciente grave / Redness, heat, tumor and pain and the serious patient

A inflamação é uma resposta orgânica local ou geral, de magnitude variável, desencadeada por diversos fatores que tem como fim proteger o animal contra qualquer tipo de agressão, por um processo de regulação que mantenha o equilíbrio das diversas funções e composições químicas do corpo. Em determinadas circunstâncias, no entanto, a resposta é endereçada de tal forma que as reações são destrutivas, rompedoras da harmonia das funções e do equilíbrio químico do organismo. Os compartimentos orgânicos se misturam e as trocas, que se tornam passivas, descaracterizam o que é intra ou extracelular. Para essa circunstancia, denominada de síndrome da reação inflamatória sistêmica, não há tratamento específico e as tentativas de controle se multiplicam em iatrogenias, razão porque um número relativamente grande de pacientes afetados evolui inexoravelmente para a morte, o que nos faz supor que a prevenção é a única arma, por enquanto, disponível.

Laxantes e purgativos: o paciente e a constipação intestinal / Laxatives: the patient and the intestinal constipation

Estão bem estabelecidos os critérios clínicos para o tratamento da constipação intestinal infantil no adulto ou no idoso. Contudo, o uso popular de laxativos e purgativos sustentado por propagandas de cunho meramente comercial veiculadas pela mídia e, às vezes, indevidamente sustentado por orientação médica, persiste como forma de "tratamento" medicamentoso de escolha daquele "sintoma", com significante prejuízo para os pacientes. Os laxantes e purgantes não se prestam para o tratamento de doença alguma e, em casos excepcionais, sob orientação médica criteriosa, podem ser prescritos para a evacuação intestinal abrupta, em geral necessária como preparo pré-operatório, para procedimentos radiológicos e endoscópicos intestinais, entre outros motivos. Excepcionalmente, sob adequada orientação médica, os laxantes e congêneres serão aconselháveis, como adjuvante inicial, no tratamento da constipação intestinal crônica.

Contribuição à campanha nacional de conscientização sobre o câncer do intestino grosso: a questão da prevenção e do diagnóstico precoce / Contribution to the national campaign of awareness on the cancer of the large bowel: the question of the prevention and the early diagnosis

A interpretação dos resultados decorrentes dos novos conhecimentos médicos, as experiências acumuladas nas últimas seis décadas e suas aplicações práticas em relação ao tratamento e à cura do câncer nos deixaram, como saldos positivos e como maiores prioridades na abordagem daquela doença, em primeiro lugar, a prevenção e, em segundo lugar, o diagnóstico precoce. Se, para algumas neoplasias malignas, o tratamento cirúrgico e as terapêuticas adjuvantes evoluíram como meios para que pudéssemos modificar o perfil do câncer e evitar maior número de mortes, para outros tipos, tais como o câncer do intestino grosso e o câncer de mama, entre outros, o mesmo não ocorreu. Assim, os movimentos atuais, baseados nos conhecimentos adquiridos, são motivo para que enderecemos atenção mais para a prevenção do que exclusivamente para a terapêutica. Delinear métodos, definir meios propedêuticos para a população geral e classificar a população de risco para rastreamentos efetivos têm sido considerados prioridades maiores como forma de diminuir o número de pessoas com câncer do intestino grosso e de antecipar o tratamento para os momentos mais iniciais da doença, quando a probabilidade de cura se aproxima de 100por cento.

Megacólon-parte I: Doença de chagas / Megacolon-part II: Chaga`s disease

Uma das principais manifestações viscerais da doença de Chagas é o megacólon e suas conseqüentes complicações, tais como a constipação crônica e severa, a desconfortante distensão abdominal, os fenômenos oclusivos associados ao fecaloma e ao volvo da sigmóide, a necrose da alça volvida, a colite isquêmica ou a úlcera que pode ou não perfurar. Todas comuns e com grau variado de gravidade, que podem ser evitadas com o tratamento do megacólon. Várias são as alternativas possíveis para o tratamento cirúrgico do megacólon chagásico, todas com os objetivos de aliviar os sintomas da doença e prevenir suas complicações. Embora a maioria delas contemple esses objetivos, algumas estão associadas a altos índices de morbi-mortalidade e poucas foram criadas com base nos conhecimentos da fisiopatologia da doença. Assim, operações que incluem amplas dissecções do reto e que naturalmente se associam a número maior de complicações, devem ser evitadas, principalmente nos casos em que o reto tem dimensões normais. Nesses casos, a retirada do segmento proximal do reto e de todo o cólon dilatado com anastomose acima da reflexão peritoneal devolve ao paciente o que poderia ser esperado em termos funcionais, sem os riscos observados com as técnicas desnecessariamente radicais.

Doença diverticular dos cólons - aspectos clínicos, diagnóstico e tratamento / The diverticular disease - clinical aspects, diagnosis and treatment

A diverticulose é doença adquirida, comum principalmente entre as pessoas mais idosas. Acredita-se que tenha como principal fator etiológico hábitos dietéticos relacionados ao refinamento da dieta industrializada. Pode ter um caráter benigno de evoluçäo e ser totalmente assintomática, mas pode, também, caracterizar-se como moléstia de sinais e sintomas violentos, com considerável morbidade e altos índices de mortalidade, constituindo-se portando, nos países do primeiro mundo, em destacável problema de saúde pública, razäo pela qual merece atençäo e estudo continuado